Le système de santé High-Tech est-ils durable ?

Pouvons-nous rendre les soins de santé modernes neutres en carbone et maintenir les niveaux de soins, de soulagement de la douleur et de longévité que nous tenons pour acquis ?

Article original en anglais de Kris De Decker pour Low-Tech Magazine paru le 18 février 2021: https://solar.lowtechmagazine.com/2021/02/how-sustainable-is-high-tech-health-care.html

Le chirurgien, une peinture de David Teniers, vers 1670

L’empreinte environnementale du secteur des soins de santé

Les soins de santé sont l’un des secteurs économiques les plus importants dans les pays à revenu élevé, mais leur empreinte environnementale est sous-estimée et peu prise en compte. La plupart des recherches sur les soins de santé durables datent de moins de cinq ans. Un document de recherche de 2019 a calculé que le secteur représente 2 à 10 % des empreintes carbone nationales dans tous les pays de l’OCDE, en Chine et en Inde, avec une part moyenne de 5,5 % dans l’ensemble. (1-2)

Les données se rapportent à l’année 2014, lorsque les secteurs des soins de santé de l’ensemble de ces 36 pays réunis étaient responsables de 1,6 Gt d’émissions de gaz à effet de serre. Cela correspond à 4,4 % des émissions totales mondiales cette année-là (35,7 Gt) — soit près du double de la part de l’aviation. Les États-Unis ont le système de soins de santé le plus intensif en carbone, représentant jusqu’à 10 % des émissions nationales de carbone. (3)
Il produit également 9 % de la pollution atmosphérique nationale, 12 % des pluies acides et 10 % de la formation de smog au niveau national.

L’empreinte environnementale des soins de santé ne cesse d’augmenter. Par exemple, aux États-Unis, les émissions de gaz à effet de serre du secteur de la santé ont augmenté de 30 % entre 2003 et 2013. (3) L’augmentation des émissions va de pair avec une augmentation des dépenses — en fait, les émissions sont souvent calculées en fonction des dépenses. Les dépenses nationales de santé des États-Unis, exprimées en pourcentage du produit intérieur brut (PIB), sont passées de 3 % en 1930, à 5 % en 1960, à 10 % en 1983, à 15 % en 2002 et à 17,7 % en 2019. (4-5)
Dans l’UE, les dépenses de santé par habitant ont plus que doublé entre 2000 et 2018, et les dépenses totales représentent désormais 9,9 % du PIB. (6)

Si le monde entier copiait le système de soins de santé américain actuel, l’empreinte carbone mondiale du secteur des soins de santé représenterait près de la moitié du total des émissions mondiales en 2014.

Les 36 pays dont les systèmes de soins de santé sont à l’origine de 4,4 % des émissions mondiales ne comptent que 54 % de la population mondiale. Les 46 % restants de la population produisent peu ou pas d’émissions liées aux soins de santé parce qu’ils n’ont pas accès aux soins de santé. Si nous devions étendre le système de soins de santé de l’OCDE, de la Chine et de l’Inde à l’échelle mondiale, les émissions doubleraient pour atteindre environ 8 % du total mondial. En outre, il existe de très grandes différences entre ces 36 pays. Si le monde entier copiait le système de soins de santé américain, l’empreinte carbone mondiale du secteur des soins de santé s’élèverait à environ 16 Gt, soit près de la moitié du total des émissions mondiales en 2014.

Points chauds, les équipements médicaux de haute puissance

Pourquoi les soins de santé modernes sont-ils si gourmands en ressources ? (7) Tout d’abord, les hôpitaux modernes sont de gros consommateurs d’énergie, principalement en raison des charges importantes des appareils médicaux, de l’éclairage, de la ventilation et de la climatisation. (3–8–9–10–11–12) Dans les salles d’opération, la forte consommation d’énergie est principalement due à l’utilisation de projecteurs puissants et de système de ventilation ultra propres. Dans les unités de soins intensifs et les services d’imagerie, les équipements médicaux dominent la charge électrique. (9)

Salle d’opération technologiquement avancée. iStock.

Un scanner IRM à Taipei, Taiwan (2006). Image : Kasuga Huang (CC BY-SA 3.0).

Comme tant d’autres secteurs de la société moderne, les soins de santé en sont venus à dépendre de toutes sortes de machines et d’appareils. Certains de ces équipements médicaux consomment beaucoup d’électricité. Par exemple, un scanner IRM, l’une des technologies d’imagerie diagnostique les plus puissantes, peut consommer autant d’électricité que plus de 70 foyers européens moyens. Une étude de 2020 a calculé que les technologies de diagnostic médical de pointe (scanners IRM et CT) étaient responsables de 0,77 % des émissions mondiales de carbone en 2016. (14)

La consommation d’énergie des petits équipements médicaux est peu étudiée, mais un inventaire de deux hôpitaux américains a montré qu’ils comptaient 14.648 et 7.372 appareils consommateurs d’énergie, dont les pompes à perfusion consommaient à elles seules plus d’électricité au total qu’un scanner IRM. (13) La forte densité d’équipements médicaux augmente également la consommation de la climatisation dans les hôpitaux. (9)

Utilisation des ressources le long de la chaîne d’approvisionnement

Une quantité encore plus importante d’énergie — environ 60% du total — est utilisée indirectement le long de la chaîne d’approvisionnement. (1–3–10–15). Cela concerne l’achat d’équipements médicaux, de produits pharmaceutiques et d’autres produits médicaux.

Pour commencer, le nombre croissant de dispositifs médicaux utilisés dans les hôpitaux doit également être fabriqué et mis sur le marché. Cela nécessite des activités telles que l’extraction de ressources et la construction et l’exploitation de laboratoires de recherche, d’usines et de véhicules de transport. Cette “énergie intrinsèque” de la chaîne d’approvisionnement en équipements médicaux est très peu étudiée. Une étude a calculé que la production d’un scanner IRM nécessite plus de la moitié des combustibles fossiles utilisés pour la production d’un avion de ligne, et que l’énergie intrinsèque représente un tiers de la consommation totale d’énergie de l’appareil. (16)

Les soins de santé modernes sont également très dépendants des produits pharmaceutiques, qui représentent entre 10 et 25 % des émissions totales des soins de santé, selon le pays. (15–17) Une étude de 2019 a révélé que l’industrie pharmaceutique mondiale produit plus de gaz à effet de serre que l’industrie automobile mondiale : 52 MtCO2 contre 46 MtCO2. (18) Cependant, il n’existe pratiquement aucune donnée sur l’empreinte environnementale de produits pharmaceutiques spécifiques, car le secret des entreprises empêche les scientifiques de réaliser des analyses du cycle de vie.

Laboratoire de fabrication de produits pharmaceutiques. Source : iStock.

Ligne de production de gants en caoutchouc. Source : iStock.

Face mask production line. Source: iStock.

Les produits à usage unique sont une autre source de consommation d’énergie et de pollution dans le secteur de la santé. (19–20–21–22–23–24) Ces produits sont portés par le personnel médical et les patients (masques, gants, surchaussures, chapeaux, draps, blouses). Les serviettes, les lavabos, les emballages plastiques stériles, les ustensiles tels que les seringues, les manches et les lames de laryngoscopes, les circuits respiratoires d’anesthésie, voire les instruments chirurgicaux sont également fournis à usage unique. Ces produits à usage unique sont fournis aux hôpitaux dans ce que l’on appelle des emballages personnalisés, qui sont des ensembles de produits stériles préemballés pour toute procédure médicale spécifique que vous pouvez imaginer. En principe, dès qu’un emballage est ouvert, tous les articles sont jetés, même s’ils n’ont pas été utilisés.

Lorsque ces pratiques sont questionnées, c’est souvent pour les déchets hospitaliers qu’elles créent — un patient moyen dans un hôpital produit au moins 10 kg de déchets par jour. (25) Toutefois, l’empreinte environnementale augmente considérablement si l’on tient également compte de l’énergie intrinsèque et des déchets de la chaîne d’approvisionnement pour la fabrication de ces produits jetables. Une étude sur la chirurgie de la cataracte au Royaume-Uni — la cataracte est la principale cause de cécité dans le monde — montre que la fabrication de matériaux jetables représente plus de la moitié de l’empreinte carbone totale de la procédure. (26)

Anesthésiques et vaccins

Enfin, certains médicaments spécialisés produisent également des émissions. Les anesthésiques par inhalation, qui suppriment le système nerveux central et constituent la pierre angulaire de la chirurgie, sont de puissants gaz à effet de serre qui s’évaporent dans l’atmosphère après avoir été inhalés par le patient (évacués à l’extérieur par les systèmes de ventilation à haute énergie des salles d’opération modernes). (27) Maintenir un adulte de 70 kg en état d’anesthésie pendant une heure produit de 25 kg (avec l’isoflurane) à 60 kg (avec le desflurane) d’équivalents CO2, ce qui correspond aux émissions d’une voiture européenne moyenne (121gCO2/km) pendant 200 à 500 km (ou à une conduite d’environ 4 heures). (15)

Les inhalateurs à dose pressurisée, qui sont utilisés pour traiter l’asthme et les maladies pulmonaires obstructives chroniques, libèrent également de puissants gaz à effet de serre. Dans le monde, environ 800 millions d’inhalateurs à dose pressurisée sont fabriqués chaque année, avec une empreinte carbone totale qui correspond aux émissions annuelles de plus de 12 millions de voitures particulières. (17–27) Les vaccins sont un autre élément clé des soins de santé modernes. Ils génèrent des émissions de carbone non seulement par leur développement et leur production, mais aussi par leur distribution à forte intensité de ressources, qui implique une chaîne du froid spécifique. Je n’ai pas trouvé de référence à son empreinte environnementale.

Empreinte carbone des procédures médicales

Les services de soins de santé impliquent souvent toutes les sources d’émissions mentionnées ci-dessus : dispositifs médicaux, produits pharmaceutiques et matériaux jetables. Lorsque les émissions dans les hôpitaux et le long de la chaîne d’approvisionnement sont combinées, il devient possible de calculer l’empreinte environnementale des procédures médicales.

Salle d’opération en chirurgie cardiaque, 2020. Source : iStock.

Par exemple, des études sur la chirurgie de la cataracte et la chirurgie de contrôle du reflux au Royaume-Uni ont estimé l’empreinte carbone à 182 kg et 1 tonne d’émissions, respectivement, ce qui correspond à 1 517 km et 8 333 km de conduite. (28–29) La dialyse rénale, un traitement visant à remplacer la fonction rénale, produit 1,8 à 7,2 tonnes d’émissions par patient et par an, ce qui correspond aux émissions de 15 000 à 60 000 km de conduite. (28–30)

Les limites du carbone et de l’efficacité énergétique

Bien que les données sur son empreinte environnementale soient encore incomplètes, il semble assez clair que les soins de santé modernes ne sont pas compatibles avec une transition vers une société à faible émission de carbone. La grande question est de savoir s’il est possible de remédier à cette situation sans réduire les niveaux de soins, de soulagement de la douleur et de longévité auxquels les habitants des sociétés à revenu élevé se sont habitués.

De nombreux efforts et études sur la durabilité des soins de santé visent à réduire la consommation d’énergie et les émissions sans affecter la qualité des traitements médicaux, souvent de manière explicite. Par exemple, les auteurs d’une étude menée en 2020 sur le système de santé autrichien écrivent qu’il est “crucial de comprendre comment le secteur des soins de santé peut réduire ses émissions sans nuire à la qualité de ses services”. (17) Ailleurs, des chercheurs écrivent que “toute solution qui réduirait les impacts environnementaux tout en réduisant les performances ne peut être déployée”. (31)

Par conséquent, de nombreux chercheurs ont tendance à se concentrer sur l’amélioration de l’efficacité carbone et énergétique. Ces stratégies visent à fournir la même “performance” ou “qualité de service” mais avec moins d’énergie (grâce à des équipements plus économes en énergie), ou avec moins d’émissions (grâce à davantage de sources d’énergie renouvelables). (32)

La qualité des traitements médicaux ne cesse de s’améliorer, ce qui entraîne une consommation d’énergie supplémentaire qui efface les économies de carbone ou d’énergie résultant de l’efficacité.

Le problème est que la qualité des traitements médicaux ne cesse de s’améliorer, entraînant une consommation d’énergie supplémentaire qui efface les économies résultant du carbone et de l’efficacité énergétique. Par exemple, en 2012, des chercheurs ont calculé que les scanners IRM pourraient être rendus 10 à 20 % plus efficaces sur le plan énergétique grâce à des changements relativement simples dans leur conception et leur fonctionnement. (31) Certains des changements qu’ils ont proposés sont maintenant utilisés, mais la consommation d’énergie des scanners IRM n’a pas diminué, au contraire.

Médecin scientifique travaillant sur le traitement d’une tumeur cérébrale dans un centre de recherche. Source : iStock.

La première raison est que les scanners IRM sont désormais dotés d’une intensité de champ plus élevée (ce qui permet d’obtenir des images diagnostiques plus précises) et de trous de forage plus larges (ce qui améliore le confort du patient et permet de scanner des patients obèses ou très musclés). Ces innovations ont amélioré la qualité des soins, mais elles l’ont fait au prix d’une consommation d’énergie supplémentaire. Dans l’étude de 2012, la consommation moyenne d’énergie par scan avant les améliorations de l’efficacité énergétique était de 15 kWh. Une étude de 2020 a mesuré une consommation d’énergie de 17 kWh et 23,6 kWh par scan pour un scanner IRM avec un champ de 1,5 et 3 Tesla, respectivement. (33)

Deuxièmement, les scanners IRM dotés de meilleures capacités de diagnostic augmentent également la consommation d’énergie de manière inattendue, car les équipements médicaux, les produits pharmaceutiques et les traitements se façonnent et se modifient mutuellement. (34) Par exemple, les médecins avaient l’habitude de diagnostiquer un patient par l’examen physique et la communication, et n’utilisaient les services de diagnostic que pour confirmer le diagnostic, si nécessaire. Aujourd’hui, les tests de diagnostic sont effectués en amont et déterminent le processus de décision, ce qui entraîne une augmentation du nombre de tests et de la consommation d’énergie. L’introduction de nouveaux produits pharmaceutiques peut également favoriser des pratiques de diagnostic de plus en plus énergivores. Par exemple, certains médicaments contre le cancer sont désormais conçus pour traiter un sous-type de tumeur très spécifique, ce qui nécessite une imagerie médicale de plus en plus précise pour identifier le sous-type de tumeur. (34)

L’ajout de davantage de sources d’énergie renouvelables pourrait potentiellement réduire les émissions des soins de santé, tant sur place que tout au long de la chaîne d’approvisionnement, mais comme la consommation d’énergie des traitements médicaux continue d’augmenter, ce résultat est peu probable. En outre, un calcul rapide montre que, même sans croissance supplémentaire de la consommation d’énergie, un système de soins de santé américain neutre en carbone engloutirait la totalité de la production américaine d’énergie renouvelable — soleil, vent, hydroélectricité, bois, géothermie, biocarburants et déchets. 35 Le défi n’est que légèrement moindre dans les autres pays à revenu élevé. Enfin, l’énergie renouvelable ne résoudrait pas tous les dommages environnementaux du secteur des soins de santé et n’éliminerait même pas toutes ses émissions de carbone.

Des soins de santé suffisants ?

Pour réduire l’empreinte environnementale des soins de santé modernes, nous devons remettre en question la tendance à recourir toujours plus aux technologies et aux services à forte intensité énergétique. Il en va de même dans d’autres domaines de la vie. (32)

Cependant, si certains voient le charme et les avantages réels des modes de vie frugaux et passés lorsqu’il s’agit de confort ou de commodité, peu seraient tentés d’appliquer les mêmes principes à la santé et à la longévité. Après tout, l’équivalent en termes de santé de voyager plus lentement ou de porter un pull supplémentaire à la maison peut être de vivre moins longtemps, de souffrir davantage ou d’être moins mobile dans la vieillesse. Par exemple, si nous arrêtions d’utiliser les scanners IRM ou si nous n’utilisions que ceux dont l’intensité du champ est de 1,5 Tesla, la précision moindre du diagnostic ferait que certains cancers ne seraient pas détectés, ce qui entraînerait une baisse du taux de survie au cancer et de l’espérance de vie moyenne. C’est du moins ce qu’il semble.

Chirurgien-barbier extrayant une dent, peinture d’Adriaen van Ostade, 1630.

Si l’on considère les soins de santé dans un contexte historique, il semble évident qu’il existe un lien puissant entre l’utilisation de technologies médicales à forte intensité énergétique d’une part, et la santé et la longévité d’une population d’autre part. Même en remontant moins d’un siècle en arrière, on constate que les résultats en matière de santé et les taux de survie pour toutes sortes de maladies sont beaucoup plus faibles, et l’espérance de vie moyenne mondiale actuelle (72,6 ans) est plus élevée que dans n’importe quel pays à revenu élevé en 1950.

Les hôpitaux remontent à l’Antiquité, mais ils ne faisaient qu’accueillir les personnes devenues folles ou attendant la mort. Au Moyen Âge, la chirurgie se pratiquait chez le barbier, où les “barbiers-chirurgiens” pratiquaient des saignées, des extractions de dents et des amputations, en plus des coupes de cheveux et des rasages plus habituels. Ils préparent leurs propres anesthésiques à base d’herbes et d’alcool, qui peuvent être tout aussi mortels que le traitement lui-même. (36) Un regard sur le monde “en développement” d’aujourd’hui semble également suggérer un lien clair entre les émissions de soins de santé, qui sont très modestes, et l’espérance de vie, qui peut être de 20 à 30 ans inférieure à celle des pays à revenu élevé. (37–38–39–40–41)

Cependant, si l’on creuse un peu plus, le lien entre la consommation d’énergie et la longévité n’est pas aussi fort qu’il n’y paraît. C’est ce que prouvent les États-Unis, qui possèdent le système de soins de santé le plus coûteux et le moins durable du monde, mais qui se classent derrière la plupart des pays européens pour l’indice d’accès et de qualité des soins de santé (qui mesure les taux de décès dus à 32 causes de décès qui pourraient être évités par des soins médicaux efficaces). Les citoyens américains ont également une espérance de vie inférieure à celle des citoyens européens. Il est clair que d’autres facteurs entrent également en jeu.

La résistance aux maladies

Pour commencer, la qualité d’un système de soins de santé n’est pas le seul déterminant de la santé et de la longévité. C’est là que l’histoire a une leçon importante à nous donner. Les connaissances médicales remontant à l’Antiquité considéraient la santé de manière plus holistique et mettaient l’accent sur le développement de la résistance inhérente du corps aux maladies. Par exemple, Hippocrate, souvent considéré comme le père de la médecine occidentale, prescrivait un régime alimentaire, la gymnastique, l’exercice, les massages, l’hydrothérapie et les bains de mer. (42)

On pourrait arguer que nos ancêtres n’avaient pas d’autre choix que de se concentrer sur la prévention des maladies, car ils disposaient de peu de traitements. Cependant, la sagesse de leur approche est plus évidente que jamais. Aujourd’hui, dans les sociétés à revenus élevés, de nombreux patients ont besoin d’un traitement médical en raison de ce que l’on appelle les maladies liées au mode de vie — celles qui sont causées par une alimentation pauvre ou excessive, un manque d’activité physique, le stress ou la toxicomanie. Les risques typiques pour la santé sont les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2, la dépression, l’obésité, certains types de cancers et une plus grande vulnérabilité aux maladies infectieuses. La société industrielle nous a donné des traitements médicaux efficaces, mais elle nous rend aussi malades.

Cela signifie que la santé et la longévité peuvent être promues par d’autres moyens que par un système de soins de santé de plus en plus gourmand en ressources. En agissant sur les déterminants plus généraux de la santé et de la longévité, nous pourrions passer d’une médecine curative à une médecine préventive. (15–43) La médecine préventive ne consiste pas pour le gouvernement à nous dire de ne pas fumer (pour ensuite encaisser l’argent des taxes sur les ventes de cigarettes). Il s’agit plutôt de changements systémiques qui vont au-delà du changement de comportement.

Heure de pointe à São Paulo, Brésil, 2005. Domaine public.

Par exemple, une réduction significative de l’utilisation des voitures dans nos sociétés apporterait un nombre étonnamment élevé d’avantages pour la santé qui réduiraient le besoin de traitements médicaux à forte intensité énergétique. Elle réduirait les dommages causés à la santé par les accidents de la route et par la pollution atmosphérique et sonore. Les gens seraient plus actifs physiquement (ce qui préviendrait de nombreuses maladies liées au mode de vie) et cela libérerait beaucoup d’espaces publics où les gens pourraient se réunir, où les enfants pourraient jouer et où les arbres pourraient pousser (autant de facteurs importants pour la santé mentale d’une population). Enfin, la réduction de l’utilisation des voitures pourrait facilement permettre d’économiser plus d’émissions de gaz à effet de serre que le système de soins de santé n’en produit.

Passer à un système de production alimentaire plus sain, s’attaquer aux dommages environnementaux causés par l’industrie du plastique, réduire la pauvreté et les inégalités sociales, introduire des horaires de travail plus courts et des emplois plus valorisants sont d’autres exemples de médecine préventive. Nous n’avons pas atteint l’espérance de vie plus élevée d’aujourd’hui uniquement grâce à de meilleurs systèmes de soins de santé. Nous l’avons également obtenue grâce à l’amélioration de l’éducation, de l’assainissement, des règles de sécurité et de circulation, des systèmes de protection sociale, de la lutte contre la criminalité et d’un approvisionnement alimentaire plus fiable. La faible espérance de vie moyenne dans les pays pauvres est également due en partie à ces facteurs.

La médecine préventive permettrait également de réduire les dommages causés à la santé par les traitements médicaux eux-mêmes. Il s’agit des dommages sanitaires résultant des erreurs médicales ou des effets secondaires des produits pharmaceutiques et, plus indirectement, de la pollution générée par le secteur des soins de santé. Par exemple, la pollution atmosphérique générée par les services de soins de santé contribue à la prévalence de l’asthme, qui augmente à son tour la demande de soins de santé. Le changement climatique et les autres atteintes à l’environnement menacent les jeunes générations et les générations futures d’un impact encore plus important sur la santé, par exemple en raison des mauvaises récoltes, de la propagation des maladies, des phénomènes météorologiques extrêmes et des catastrophes naturelles. (44)

La loi des rendements décroissants

Deuxièmement, dans un système de soins de santé, les pratiques médicales qui consomment davantage d’énergie n’entraînent pas nécessairement une amélioration proportionnelle des résultats en matière de santé. Comme tant d’autres secteurs de la société industrielle, les soins de santé curatifs sont vulnérables à la loi des rendements décroissants : il faut toujours plus d’énergie pour obtenir des résultats sanitaires toujours plus faibles. (5) Inversement, cela signifie qu’une baisse relativement faible de la qualité ou des spécifications des traitements médicaux pourrait entraîner des réductions comparativement importantes de l’utilisation des ressources et des émissions.

La lutte contre les infections en est un bon exemple. Le développement de l’anesthésie générale dans les années 1840 a rendu la chirurgie possible, mais à l’époque, plus de 90 % des plaies chirurgicales s’infectaient, entraînant souvent la mort. (45) La première diminution importante des taux d’infection a suivi les pratiques antiseptiques (1880–1900), et la seconde a suivi l’introduction des antibiotiques (1945–1970). En 1985, le taux d’infection global était tombé à environ 5 %. Depuis lors, beaucoup de ressources ont été investies pour réaliser des gains progressifs vers une stérilité à 100 %, principalement en remplaçant les fournitures réutilisables par des produits jetables à usage unique. (26)

Operating room nurse preparing instruments for surgery at the 3rd Station Hospital, Korea. 1951. Source: US National Library of Medicine.

Si elles sont correctement décontaminées, les fournitures réutilisables ne présentent pas de risques accrus d’infection, mais la contamination croisée entre patients se produit parfois par erreur. Néanmoins, certains scientifiques ont plaidé pour un retour aux produits réutilisables, dont l’empreinte environnementale est bien moindre dans la plupart des cas. Par exemple, l’utilisation de manches de laryngoscope réutilisables produit 16 à 25 fois moins de gaz à effet de serre que les manches jetables à usage unique. (45) Les chercheurs admettent que leur approche peut augmenter le nombre de décès dus aux infections chirurgicales. Néanmoins, ils affirment que les dommages sanitaires causés par la production de fournitures jetables à usage unique sont encore plus considérables.

Des comparaisons entre la chirurgie de la cataracte au Royaume-Uni et en Inde ont montré que le même traitement ne produit que 5 % des émissions et 6 % des déchets solides au Royaume-Uni.

Lorsqu’il s’agit de maximiser les rendements, les sociétés moins riches peuvent nous donner des leçons. Des comparaisons entre la chirurgie de la cataracte au Royaume-Uni et en Inde ont montré que le même traitement (phacoémulsification) dans les Aravind Eye Clinics indiennes est beaucoup moins cher et ne produit que 5 % des émissions et 6 % des déchets solides au Royaume-Uni. Cela s’explique principalement par le fait que les chirurgiens indiens réutilisent un maximum de fournitures, d’appareils et de médicaments sur le plus grand nombre de patients possible. (26–46–47–48–49) En outre, ils utilisent des fournitures, des implants et des médicaments fabriqués localement, et ils appliquent un système à deux lits dans lequel un patient est opéré pendant qu’un autre est positionné et préparé dans le lit voisin.

Bien que ces pratiques bafouent les réglementations relatives au contrôle des infections dans les pays à revenu élevé, la chirurgie de la cataracte en Inde donne des résultats similaires, voire meilleurs, et ne provoque pas plus d’infections qu’au Royaume-Uni ou aux États-Unis. Par conséquent, il se pourrait bien que la loi des rendements décroissants ait atteint sa limite ultime, en ce sens qu’une pratique médicale coûteuse et non viable ne semble pas apporter le moindre avantage pour la santé. Les cliniques ophtalmologiques indiennes démontrent qu’un modèle de soins efficace est possible sans fournitures et ressources coûteuses et non durables. L’innovation médicale est possible sans nouvelles technologies.

La recherche du profit

La loi des rendements décroissants et l’accent mis sur la médecine curative s’expliquent par le fait que l’innovation médicale est essentiellement motivée par le profit. Les entreprises privées qui développent et vendent des équipements médicaux, des produits pharmaceutiques et d’autres produits de soins de santé n’ont rien à gagner si la demande de nouvelles technologies et de nouveaux produits de soins de santé curatifs diminue, ou si les technologies médicales sont jugées en fonction de leur utilisation des ressources. L’industrie médicale veut — logiquement — augmenter les ventes de ses produits, et dispose d’énormes budgets de marketing et d’un pouvoir de lobbying pour atteindre cet objectif. (52)

Hôpital militaire King George, salle de traitement électrique et de radiographie. 1915. Source : Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis.

L’OMS estime que 20 à 40 % des dépenses de santé sont gaspillées, et affirme que “le rapport coût-efficacité, le besoin réel et l’utilité probable de nombreuses technologies innovantes sont discutables”. (44–37) Un nombre croissant de publications universitaires montre à quel point les patients des pays à revenu élevé sont “surdosés, surtraités et surdiagnostiqués”. (44–14)

Rien de tout cela n’est inévitable. Un système de soins de santé moderne pourrait également fonctionner dans un autre contexte économique. Par exemple, certains ont suggéré le développement open source d’équipements médicaux et de produits pharmaceutiques, dans lequel la technologie des soins de santé deviendrait un bien commun. Le transfert de la charge fiscale du travail vers les ressources pourrait être une autre partie de la solution. Dans les pays à revenu élevé, les équipements médicaux, les produits pharmaceutiques et les produits jetables servent en partie à réduire la main-d’œuvre humaine coûteuse dans le domaine des soins de santé.

Âge et durabilité

Sur la base des données fragmentaires disponibles, il semble probable que l’utilisation des ressources des systèmes de soins de santé modernes pourrait être réduite de manière significative, sans pour autant nous ramener aux barbiers-chirurgiens du Moyen Âge. Un système de soins de santé davantage axé sur la médecine préventive et fonctionnant en dehors de la logique du marché pourrait réduire les émissions sans avoir d’impact négatif sur la santé, voire même l’améliorer.

À mesure que les traitements médicaux deviennent de plus en plus gourmands en ressources, il est de plus en plus probable que les dommages causés à la santé publique par un traitement l’emportent sur le gain individuel d’un patient, surtout à un âge avancé.

Par ailleurs, la loi des rendements décroissants met en évidence les possibilités de réduire l’empreinte environnementale des services de soins de santé. Par exemple, si l’empreinte environnementale des soins de santé était réduite de moitié, il est très peu probable que l’espérance de vie diminue proportionnellement. Près de la moitié des dépenses de santé au cours d’une vie - et donc de la consommation d’énergie et des émissions - sont engagées pendant la vieillesse (+65 ans). Pour les personnes âgées jusqu’à 85 ans, plus d’un tiers des dépenses de toute une vie s’accumuleront pendant les années restantes. (53)

Plaider pour un raccourcissement de l’espérance de vie moyenne, même s’il s’agit d’une diminution très modeste, semble problématique. Cependant, éviter le sujet est tout aussi problématique. En raison de l’énorme empreinte environnementale des soins de santé modernes (qui ne cesse de croître), la santé et la longévité d’aujourd’hui se font, du moins en partie, au détriment de la santé et de la longévité des générations plus jeunes et futures, qui n’ont pas voix au chapitre dans ce débat. (44)

Si nous guérissons une personne aujourd’hui, au prix de rendre d’autres personnes malades demain, les soins de santé deviennent contre-productifs. La santé n’est pas seulement un bien privé, mais aussi un bien public, et comme les traitements médicaux sont de plus en plus gourmands en ressources, il y a de plus en plus de chances que les dommages causés à la santé publique par un traitement l’emportent sur le gain individuel d’un patient, surtout à un âge avancé.

Kris De Decker

Merci à Elizabeth Shove

Relecture par Alice Essam & Eric Wagner

1. Pichler, Peter-Paul, et al. “International comparison of health care carbon footprints.” Environmental Research Letters 14.6 (2019): 064004. https://iopscience.iop.org/article/10.1088/1748-9326/ab19e1/pdf ↩↩
2. National estimates of health care sector greenhouse gas emissions have been performed for the UK(2009), the USA (2009 & 2016), Sweden (2017), Australia (2018), Canada (2018), China (2019), Japan (2020) and Austria (2020). For an overview, see [15]. However, because each study has its own methodology, the results are not perfectly comparable. That’s why I quote this source, as it gives comparable estimates. ↩
3. Eckelman, Matthew J., and Jodi Sherman. “Environmental impacts of the US health care system and effects on public health.” PloS one 11.6 (2016): e0157014. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0157014 ↩↩↩↩
4. US National Health Expenditure Data. Centers for Medicare & Medicaid Services. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/NationalHealthAccountsHistorical ↩
5. Tainter, Joseph. The collapse of complex societies. Cambridge university press, 1988. Page 102 &103. ↩↩
6. Current healthcare expenditure, 2012–2017, Eurostat. Current health expenditure per capita (current US$) — European Union, World Bank. Current health expenditure per capita, PPP (current international $) — European Union, World Bank. Health spending, OECD. ↩
7. In what follows, I ignore the resource use and emissions caused by transportation to and from health care facilities, as well as the resource use and emissions caused by the building of the health care facilities themselves. ↩
8. Research in different countries has shown an electricity use of 130 to 280 kilowatt-hour per square metre per year, representing around 50% of total on-site building energy consumption. [11–12] For comparison, residential electricity use in European households is on average 70 kWh/m2/year, and total energy demand is dominated by heating, not electricity. According to a 2016 study, for which scientists collected power data over a period of 18 months in a German hospital, operating rooms have the highest electricity use (438 kWh/m2/year), followed by intensive care units (135 kWh/m2/yr). [9] ↩
9. Christiansen, Nils, Martin Kaltschmitt, and Frank Dzukowski. “Electrical energy consumption and utilization time analysis of hospital departments and large scale medical equipment.” Energy and Buildings 131 (2016): 172–183. ↩↩↩
10. Wu, Rui. “The carbon footprint of the Chinese health-care system: an environmentally extended input–output and structural path analysis study.” The Lancet Planetary Health 3.10 (2019): e413-e419. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2542519619301925 ↩↩
11. Bawaneh, Khaled, et al. “Energy consumption analysis and characterization of healthcare facilities in the United States.” Energies 12.19 (2019): 3775. https://www.mdpi.com/1996-1073/12/19/3775/pdf ↩
12. Rohde, Tarald, and Robert Martinez. “Equipment and energy usage in a large teaching hospital in Norway.” Journal of healthcare engineering 6 (2015). http://downloads.hindawi.com/journals/jhe/2015/231507.pdf ↩
13. Black, Douglas R., et al. “Evaluation of miscellaneous and electronic device energy use in hospitals.” World Review of Science, Technology and Sustainable Development 10.1–2–3 (2013): 113–128. https://www.osti.gov/servlets/purl/1172701 ↩↩
14. Picano, Eugenio. “Environmental sustainability of medical imaging.” Acta Cardiologica (2020): 1–5. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00015385.2020.1815985 ↩↩
15. Sherman, Jodi D., et al. “The Green Print: Advancement of Environmental Sustainability in Healthcare.” Resources, Conservation and Recycling 161 (2020): 104882. https://www.researchgate.net/profile/Brett_Duane/publication/343137350_The_Green_Print_Advancement_of_Environmental_Sustainability_in_Healthcare/links/5f216962299bf134048f8960/The-Green-Print-Advancement-of-Environmental-Sustainability-in-Healthcare.pdf ↩↩↩↩
16. Martin, Marisa, et al. “Environmental impacts of abdominal imaging: a pilot investigation.” Journal of the American College of Radiology 15.10 (2018): 1385–1393. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1546144018308639. The researchers write that “when production and use phases are combined, the total energy consumption of MRI (>309 MJ/examination, abdominal scan, 1.5 Tesla) is comparable with cooling a three-bedroom house with central air-conditioning for a day”. ↩
17. Weisz, Ulli, et al. “Carbon emission trends and sustainability options in Austrian health care.” Resources, Conservation and Recycling 160 (2020): 104862. ↩↩↩
18. Belkhir, Lotfi, and Ahmed Elmeligi. “Carbon footprint of the global pharmaceutical industry and relative impact of its major players.” Journal of Cleaner Production 214 (2019): 185–194. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0959652618336084 ↩
19. Laufman, Harold, Luther Riley, and Barry Badner. “Use of disposable products in surgical practice.” Archives of Surgery 111.1 (1976): 20–26. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/581229 ↩
20. Gilden, Daniel J., K. N. Scissors, and J. B. Reuler. “Disposable products in the hospital waste stream.” Western journal of medicine 156.3 (1992): 269. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1003232/pdf/westjmed00091-0045.pdf ↩
21. Sherman, Jodi D., and Harriet W. Hopf. “Balancing infection control and environmental protection as a matter of patient safety: the case of laryngoscope handles.” Anesthesia & Analgesia 127.2 (2018): 576–579. https://www.researchgate.net/profile/Jodi_Sherman/publication/322407715_Balancing_Infection_Control_and_Environmental_Protection_as_a_Matter_of_Patient_Safety_The_Case_of_Laryngoscope_Handles/links/5a82ba12a6fdcc6f3eadcfab/Balancing-Infection-Control-and-Environmental-Protection-as-a-Matter-of-Patient-Safety-The-Case-of-Laryngoscope-Handles.pdf ↩
22. Thiel, Cassandra Lee, et al. “Life cycle assessment of medical procedures: Vaginal and cesarean section births.” 2012 IEEE International Symposium on Sustainable Systems and Technology (ISSST). IEEE, 2012. ↩
23. Campion, Nicole, et al. “Sustainable healthcare and environmental life-cycle impacts of disposable supplies: a focus on disposable custom packs.” Journal of Cleaner Production 94 (2015): 46–55. ↩
24. “Reusables, Disposables each play a role in preventing cross-contamination”, Elizabeth Srejic, Infection Control Today, April 2016 ↩
25. Sustainability roadmap for hospitals, American Association of Hospitals. http://www.sustainabilityroadmap.org/topics/waste.shtml#.YCsEOXyYXWc. ↩
26. Thiel, Cassandra L., et al. “Cataract surgery and environmental sustainability: waste and lifecycle assessment of phacoemulsification at a private healthcare facility.” Journal of Cataract & Refractive Surgery 43.11 (2017): 1391–1398. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5728421/ ↩↩↩
27. Vollmer, Martin K., et al. “Modern inhalation anesthetics: potent greenhouse gases in the global atmosphere.” Geophysical Research Letters 42.5 (2015): 1606–1611. https://agupubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/2014GL062785 ↩↩
28. Salas, Renee N., et al. “A pathway to net zero emissions for healthcare.” bmj 371 (2020). ↩↩
29. Brown, Lawrence H., et al. “Estimating the life cycle greenhouse gas emissions of Australian ambulance services.” Journal of Cleaner Production 37 (2012): 135–141. ↩
30. Connor, A., R. Lillywhite, and M. W. Cooke. “The carbon footprint of a renal service in the United Kingdom.” QJM: An International Journal of Medicine 103.12 (2010): 965–975. https://academic.oup.com/qjmed/article/103/12/965/1584174 ↩
31. Herrmann, C., and A. Rock. “Magnetic resonance equipment (MRI)–Study on the potential for environmental improvement by the aspect of energy efficiency.” PE INTERNATIONAL AG, Report (2012). ↩↩
32. Shove, Elizabeth. “What is wrong with energy efficiency?.” Building Research & Information 46.7 (2018): 779–789. https://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/09613218.2017.1361746 ↩↩
33. Heye, Tobias, et al. “The energy consumption of radiology: energy-and cost-saving opportunities for CT and MRI operation.” Radiology 295.3 (2020): 593–605. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32208096/ ↩
34. Blue, Stanley. “Reducing demand for energy in hospitals: opportunities for and limits to temporal coordination.” Demanding Energy. Palgrave Macmillan, Cham, 2018. 313–337. ↩↩
35. https://www.eia.gov/tools/faqs/faq.php?id=92&t=4 ↩
36. Duffin, Jacalyn. History of medicine: a scandalously short introduction. University of Toronto Press, 2010. ↩
37. WHO compendium of innovative health technologies for low-resource settings, WHO; 2016–17. WHO, 2018. https://www.who.int/medical_devices/publications/compendium_2016_2017/en/ ↩↩
38. Medical devices: managing the mismatch: an outcome of the priority medical devices project: methodology briefing paper, WHO, 2010. https://apps.who.int/iris/handle/10665/70491 ↩
39. Global Atlas of Medical Devices, WHO, 2017. https://www.who.int/medical_devices/publications/global_atlas_meddev2017/en/ ↩
40. Page, Brandi R., et al. “Cobalt, linac, or other: what is the best solution for radiation therapy in developing countries?.” International Journal of Radiation Oncology Biology Physics89.3 (2014): 476–480. ↩
41. In a survey of surgeons across 30 African nations, 48% reported at least weekly power failures, 29% had operated using only mobile phone lights, and 19% had experienced poor surgical outcomes as a result of it. [28] ↩
42. Parker, Steve. Medicine: The Definitive Illustrated History. DK Publishing, 2016. ↩
43. Hall, Peter A., and Michèle Lamont, eds. Successful societies: How institutions and culture affect health. Cambridge University Press, 2009. ↩
44. Borowy, Iris, and Jean-Louis Aillon. “Sustainable health and degrowth: Health, health care and society beyond the growth paradigm.” Social Theory & Health 15.3 (2017): 346–368. ↩↩↩↩
45. Sherman, Jodi D., and Harriet W. Hopf. “Balancing infection control and environmental protection as a matter of patient safety: the case of laryngoscope handles.” Anesthesia & Analgesia 127.2 (2018): 576–579. ↩↩
46. Steyn, A., et al. “Frugal innovation for global surgery: leveraging lessons from low-and middle-income countries to optimise resource use and promote value-based care.” The Bulletin of the Royal College of Surgeons of England 102.5 (2020): 198–200. https://publishing.rcseng.ac.uk/doi/pdf/10.1308/rcsbull.2020.150 ↩
47. Haripriya, Aravind, David F. Chang, and Ravilla D. Ravindran. “Endophthalmitis reduction with intracameral moxifloxacin in eyes with and without surgical complications: Results from 2 million consecutive cataract surgeries.” Journal of Cataract & Refractive Surgery 45.9 (2019): 1226–1233. https://www.aurolab.com/images/JCRS%202%20million.pdf ↩
48. Venkatesh, Rengaraj, et al. “Carbon footprint and cost–effectiveness of cataract surgery.” Current opinion in ophthalmology 27.1 (2016): 82–88. ↩
49. Thiel, Cassandra L., et al. “Utilizing off-the-shelf LCA methods to develop a ‘triple bottom line’auditing tool for global cataract surgical services.” Resources, Conservation and Recycling 158 (2020): 104805. ↩
50. Relman, Arnold S. “The new medical-industrial complex.” New England Journal of Medicine 303.17 (1980): 963–970. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198010233031703 ↩
51. Smith, Richard. “Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health.” Journal of Epidemiology & Community Health 57.12 (2003): 928–928. https://jech.bmj.com/content/57/12/928 ↩
52. In health care, there is a thin line between marketing and corruption, especially when the target audience is medical personnel that may gain benefits from using or prescribing a medical device or drug, or when regulators are influenced to facilitate practices that increase profits. Transparancy International ranks the procurement of drugs and medical equipment fourth on a list of seven processes that carry high risk of corruption, and calls the problem “widespread in all countries”. [37] ↩
53. Alemayehu, Berhanu, and Kenneth E. Warner. “The lifetime distribution of health care costs.” Health services research 39.3 (2004): 627–642. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1361028/ ↩